Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico para o câncer de próstata requer uma internação hospitalar. O tempo de permanência no hospital dependerá das condições pré-operatórias de sua saúde, o estágio de apresentação da doença e a técnica cirúrgica utilizada.
Em geral você será internado um dia antes do procedimento e iniciará o jejum 8 horas antes da operação. Não é necessário o preparo intestinal nem mesmo raspagem antecipada dos pelos da região abdominal ou genital.
Você deverá seguir as recomendações da equipe anestésica e interromper medicações como anti coagulantes alguns dias antes da cirurgia.
A cirurgia pode ser uma opção se você tem condição de saúde adequada para ser submetido ao procedimento.
O objetivo do tratamento é remover por completo todo câncer do seu corpo. Para isso é necessário a remoção meticulosa com uma margem de segurança ao redor da próstata.
Quando o câncer está limitado ao interior da próstata não há a necessidade de uma margem cirúrgica ampla. Isso proporciona uma remoção isolada da próstata sem a necessidade de remoção em conjunto de estruturas anatômicas nobres que ficam ao redor da glândula, como os nervos que conduzem a ereção que contornam a superfície lateral da próstata, assim como o esfíncter urinário que impede a ocorrência da após a cirurgia.
Os resultados da cirurgia dependem do grau de infiltração que o tumor atingiu ao redor da próstata, assim como a técnica utilizada e a experiência do time cirúrgico. Quando o tumor infiltra estruturas anatômicas nobres, como os nervos e o esfíncter urinário, não é possível a remoção do câncer sem danificá-los. Isso pode levar a graus variados de sequelas após o tratamento, como e .
A prostatectomia é considerada um procedimento de alta complexidade e possui uma longa curva de aprendizado . É muito importante que você se certifique o quão familiarizado seu cirurgião está com esse tipo de procedimento, assim como a frequência com que realiza a cirurgia e os números de casos já operados.
A cirurgia envolve a remoção em bloco da próstata juntamente com as vesículas seminais. Em casos onde há um risco elevado de que a doença já tenha comprometido os gânglios ao redor da próstata, esses também são removidos em conjunto.
Existem basicamente quatro técnicas cirúrgicas para remoção da próstata, Conhecida como prostatectomia radical.
- Prostatectomia radical aberta
- Prostatectomia radical via perineal
- Prostatectomia radical
- Prostatectomia radical laparoscópica com
Após qualquer técnica de prostatectomia é necessário a introdução de um tubo de silicone flexível, chamado sonda de Foley. A ponta do cateter possui um balão que é inflado com água após a sua passagem e evita com que saia de seu posicionamento adequado na bexiga. Isso é necessário para garantir a drenagem da urina após a cirurgia e facilitar a cicatrização adequada da área de conexão da bexiga com uretra.
O tempo de permanência da sonda após a cirurgia é variável e depende do grau de infiltração do câncer encontrado durante a cirurgia, assim como a técnica utilizada pelo cirurgião.
Há uma tendência pela manutenção da sonda uretral por 7 dias quando utilizamos a cirurgia e de 2 a 3 semanas nos casos operados através da cirurgia aberta convencional.
A remoção da sonda é um procedimento que não requer uma nova internação e costuma ser indolor. Na extremidade externa da sonda, existe uma válvula que é desativada pelo seu médico no momento da retirada da sonda na uretra.
É comum ocorrer perda urinária durante algumas semanas após a retirada da sonda e você provavelmente necessitará fazer uma troca regular de absorventes íntimos para evitar constrangimentos. A recuperação da continência urinária é um processo gradual e será comentada em detalhes em uma outra seção deste manual. Felizmente a maioria dos homens recupera a continência urinária e a função sexual por completo após o tratamento do câncer de próstata.
Prostatectomia radical aberta
Essa técnica utiliza uma incisão única que vai do umbigo até a região dos pêlos pubianos. Necessita internação hospitalar que varia de 3 a 4 dias após a cirurgia e comumente é feita sob anestesia geral.
Com essa técnica o cirurgião posiciona afastadores na parede abdominal que favorecem a exposição da área a ser operada.
Em seguida o cirurgião expõe por completo a superfície da próstata e inicia a desconexão da próstata na porção que se une a bexiga.
A próxima etapa é a identificação das vesículas seminais e dos ductos deferentes. O cirurgião então segue identificando a superfície lateral da próstata, na tentativa de não danificar os nervos que passam nesta região e conduzem os estímulos da ereção.
A etapa seguinte envolve a identificação do músculo responsável pela continência urinária. A próstata e as vesículas seminais são removidas em um bloco único.
A etapa seguinte envolve a remoção dos gânglios localizados na parede lateral interna da bacia. Esse procedimento só é necessário nos casos onde há uma probabilidade elevada de o câncer de próstata ter rompido os limites da glândula e infiltrado nos canais linfáticos ou na circulação sanguínea.
A última etapa do procedimento envolve a reconexão da bexiga com a parte interna da uretra e o posterior posicionamento da sonda de silicone, introduzida através do pênis e posicionada dentro da bexiga para facilitar a drenagem de urina após a cirurgia.
Na maioria dos casos é necessário a utilização e um fino dreno de aspiração posicionado próximo à bexiga e exteriorizado através da parede abdominal. O objetivo é evitar o acúmulo de sangue, linfa ou urina na cavidade abdominal.
Em alguns casos o dreno é removido antes mesmo da alta mas pode ser necessário a sua permanência por um período mais prolongado.
Prostatectomia por via perineal
A prostatectomia por via perineal é uma variação da cirurgia aberta. A incisão nesse caso é localizada na região do períneo, que é a porção de pele localizada entre a bolsa escrotal e o ânus. Obedece os mesmos princípios anestésicos da cirurgia aberta mas pode ser feita com anestesia raqui e costuma necessitar de 2 a 3 dias de internação hospitalar.
Através desta abordagem o cirurgião tem acesso à porção posterior da próstata que fica mais próximo à superfície anterior do reto.
Quando comparada à cirurgia aberta, tem a vantagem de proporcionar uma incisão cirúrgica de menor tamanho, menor sangramento, menor tempo de cirurgia, porém não há a possibilidade de remoção dos gânglios na parte interna da bacia, uma vez que não há a abertura da cavidade abdominal.
É um método pouco utilizado no mundo inteiro e tem resultados muito semelhantes aos obtidos com a cirurgia aberta. Tem como desvantagem um risco aumentado do surgimento de incontinência fecal e poucos centros no mundo inteiro ainda fazem esse tipo de procedimento.
Prostatectomia radical laparoscópica
É um método moderno considerado minimamente invasivo para remoção da próstata. Inicialmente desenvolvido na França na década de 90, ganhou espaço no arsenal de tratamento por oferecer uma abordagem cirúrgica com menor trauma, recuperação precoce, menor sangramento, menor necessidade da utilização de medicações para dor e resultados de cura do câncer semelhantes aos obtidos com a cirurgia aberta.
É necessário uma internação hospitalar, que varia de um a dois dias na maioria dos casos. A cirurgia é feita sob anestesia geral e comumente a recuperação é rápida e pouco dolorosa.
Ao invés de uma incisão única e ampla abaixo do umbigo, o cirurgião fará de quatro a cinco pequenos orifícios na porção anterior e inferior do seu abdômen. Através dessas incisões introduz finas pinças e uma microcâmera que transmite as imagens em tempo real do interior da cavidade abdominal.
Durante o procedimento o cirurgião e seu assistente precisam trabalhar de forma coordenada para uma manipulação sincronizada e adequada das pinças cirúrgicas e da câmera.
A cirurgia segue a mesma sequência de passos descritos na prostatectomia aberta. Um ponto positivo é a amplificação de imagem de aproximadamente 5 a 8 vezes do tamanho real das estruturas ao redor da próstata. Isso confere uma maior precisão e delicadeza na manipulação dos tecidos. O procedimento costuma durar de 1,5 a 3h.
A limitação desse método é a necessidade de um elevado grau de entrosamento da equipe cirúrgica para realização do procedimento de forma meticulosa. Além disso as pinças s não oferecem a liberdade de movimentos da mão humana, tornando a manipulação dos tecidos por vezes demorada e desconfortável ao cirurgião do ponto de vista ergonômico.
A cirurgia é considerada um procedimento cirúrgico de alta complexidade e com elevada curva de aprendizado. Assim como na cirurgia aberta, é fundamental que você questione o quão familiarizado seu médico está com esse tipo de procedimento e qual a frequência com que realiza essa cirurgia, para se certificar de uma maior probabilidade de bons resultados.
Prostatectomia Laparoscópica assistida por Robótica
Prostatectomia assistida por é o método que utiliza o acesso cirúrgico semelhante ao descrito na cirurgia pura. São feitas de 4 a 5 pequenas incisões na porção inferior do abdômen, através das quais o cirurgião introduz finas pinças acopladas a um sistema de manipulação robótico controlado por um console.
O console robótico é operado pelo cirurgião principal e permite a visualização tridimensional do campo operatório, assim como o controle dos braços robóticos e da câmera.
Outro cirurgião treinado da equipe, um auxiliar cirúrgico e uma instrumentadora ficam ao lado do paciente no campo operatório para facilitar a aspiração de fluidos e eventual necessidade da mudança de pinças ou prontidão para qualquer intercorrência durante a cirurgia.
O procedimento é feito sob anestesia geral, costuma demorar de 2 a 3 horas e tem a vantagem de proporcionar uma visão ampliada e tridimensional do campo operatório, assim como a favorece o menor sangramento, manipulação mais delicada dos tecidos, melhor identificação das estruturas anatômicas, menor tempo de internação hospitalar, menor necessidade de medicações para dor no pós-operatório, recuperação mais rápida da continência urinária e menor tempo de utilização de sonda através da uretra.
As pinças s tem como vantagem, em relação às pinças de cirurgia , a possibilidade de reproduzir e maximizar a amplitude de movimentos da mão humana. Isso favorece ao cirurgião poder trabalhar e manipular os tecidos mesmo em espaços muito limitados.
Estudos na literatura sugerem uma ligeira vantagem para os métodos minimamente invasivos na facilidade de preservação dos nervos que conduzem os estímulos da ereção. Isso provavelmente ocorre em decorrência de uma manipulação mais meticulosa e delicada dessas estruturas com a utilização dos braços robóticos.
A limitação da cirurgia em nosso país reside nos custos ainda elevados e a não cobertura por parte das operadoras de saúde. Nos Estados Unidos cerca de 90% de todas as cirurgias para tratamento do câncer de próstata são feitas através da técnica .
Em termos de do câncer, não há estudos na literatura que comprovam maior vantagem com a utilização da tecnologia , quando comparada aos métodos de cirurgia tradicionais. O ganho da cirurgia parece estar relacionado a uma maior probabilidade de recuperação precoce da continência urinária e da potência sexual, Assim como retorno mais rápido ao trabalho, menor sangramento ou necessidade de medicações para controle da dor.
Em nosso país, a ampla adoção da cirurgia esbarra nos custos e por ser um tratamento ainda não contemplado pelas operadoras de saúde ou pelo sistema público.